¿Está embarazada?
Semanas de gestación
Motivo terapéutico
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Síntomas
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¿Describa su molestia, con qué aumenta o disminuye?
Tratamientos o actividades previas
Medicamentos e indicaciones médicas
Escala de dolor o molestia del 1 al 10
Observaciones o comentarios a tener en cuenta
